1.治療目標(biāo)。

穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個(gè)目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。

2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。

（1）戒煙限酒。

（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。 

（3）適當(dāng)體育鍛煉。 

（4）控制體重。 

（5）保持心理平衡。

3.藥物治療。

（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。

1）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55～60次/min。    

2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8～10h），以減少耐藥性的發(fā)生。

3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。

4）其他藥物：曲美他嗪：可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。

（2）改善預(yù)后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）。

1）抗血小板藥物：無ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75～100mg、1次/d）?；颊呓邮躊CI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）12個(gè)月。

2）調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestero，LDL-C)為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。

3）β受體阻滯劑：同前。

4）ACEI或ARB：對于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。

4.血運(yùn)重建。

對強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。

5.ACS的治療。（?）

（1）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治療（詳見非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南）。

1）一般治療：對于合并動(dòng)脈血氧飽和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)給予輔助氧療。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。

2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。

3）抗血小板治療：

a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證．無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用。

b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，75mg/d維持）。

4）抗凝治療：

a）普通肝素：應(yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。

b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好，且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE—ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時(shí)間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。不建議PCI時(shí)換用其他類型抗凝藥物。

c）磺達(dá)肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價(jià)鍵結(jié)合，進(jìn)而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）時(shí)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。

d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合，其抗凝效果的可預(yù)測性比普通肝素更好。

5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL。

6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療⑨⑩

a）盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。

b）cTnT或cTnI明顯升高。

c）新出現(xiàn)的ST段下移。

d）復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。

e）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）

急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEMI時(shí)，無需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后3～24h轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，部分具備條件的縣級醫(yī)院可以開展急診PCI（見圖2）。

圖2 STEMI患者急救流程

根據(jù)具體病情，參照《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南（2020年）》、《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2020年）、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》（2019年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017）以及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。